Chẩn Đoán Sốt Rét Ác Tính Thể Não

Tác giả: Học viện Quân yChuyên ngành: Truyền nhiễm và các bệnh nhiệt đớiNhà xuất bản:Học viện Quân yNăm xuất bản:2015Trạng thái:Chờ xét duyệtQuyền truy cập: Cộng đồng

Sốt rét ác tính

Đại cương

Định nghĩa

SRAT là một thể sốt rét (SR) nguy kịch, chủ yếu do P. falciparum gây ra. Tổn thương cơ bản của SRAT là tắc nghẽn các mao mạch nhỏ , từ đó gây ra rối loạn vi tuần hoàn dẫn đến giảm tưới máu → thiếu oxy tổ chức → tổn thương các phủ tạng nhất là não. Hầu hết SRAT là thể não (85%). SRAT nếu không được điều trị kịp thời thì tỷ lệ tử vong rất cao.

Bạn đang xem: Chẩn đoán sốt rét ác tính thể não

Thuật ngữ đã dùng cho sốt rét ác tính

Năm 1986, Marc Gentilini và cộng sự đã dùng danh từ cơn ác tính (Acces pernicieux) cho những bệnh nhân sốt rét thể não (neuropaludisme) để phân biệt với sốt rét thể thông thường (accès simple) do P.falciparum gây ra.

Năm 1987, Manson – Bahr và cộng sự dùng danh từ SRAT P.falciparum (Pernicious falc. Malaria) cho những trường hợp sốt rét thể não, thể giá lạnh,hội chứng gan thận, hội chứng dạ dày ruột, hội chứng phổi do P. falciparum gây ra.

Năm 1988, W.H.Wernsdofer và cộng sự dùng từ SR cách nhật ác tính (malignant tertian malaria) và những biểu hiện ác tính (Pernicious manifestations): sốt rét ác tính thể não, suy hô hấp cấp, phù phổi, sốt rét thể giá lạnh…

Năm 1986 D.A.Warrell và cộng sự đề xuất từ “thể nặng và biến chứng của SR” (Severe and complicated malaria)

Từ năm 2010, WHO chỉ sử dụng danh từ sốt rét nặng (severe malaria)trong hướng dẫn chẩn đoán, điều trị sốt rét.

Ở Việt Nam, năm 1995, tại hội thảo của BYT với Ban chủ nhiệm phòng chương trình Quốc gia về phòng chống sốt rét, các tác giả Bùi Đại, Phạm Song, Trịnh Kim Ảnh, Vũ Thị Phan, Nguyễn Định Công,… đồng thuận sử dụng danh từ SRAT để chỉ các trường hợp sốt nặng, kịch phát như sốt rét ác tính thể não, thể tổn thương phủ tạng như gan, phổi, thận…Năm 2103, trong hướng dẫn chẩn đoán, điều trị sốt rét của BYT, danh từ SRAT vẫn được sử dụng cho tất cả các trường hợp sốt rét nguy kịch như thể não, thể tổn thương phủ tạng…

Tiêu chuẩn sốt rét nặng và biến chứng của D.A.Warrell 1986 và sốt rét nặng của WHO 2013.

Tiêu chuẩn sốt rét nặng và biên chứng của Warrell

10 tiêu chuẩn chính là

Hôn mê

Thiếu máu nặng (Hb 265mmol/l)

Phù phổi cấp hoặc ARDS

Hạ dường huyết (glucose máu 2 cơn/24 giờ

Toan máu (pH máu động mạch 3- huyết tương 5% số hồng cầu bị nhiễm KST)

Vàng da (bilirubin > 50mmol/l)

Sốt cao (nhiệt độ hậu môn 400C)

Theo D.A Warrell thì cứ có một trong các tiêu chuẩn trên (kể cả chính và phụ) thì đều được gọi là sốt rét nặng và biến chứng.

Trong những năm cuối 80 và đầu 90 của thế kỷ 20 nhiều tác giả đã dùng từ sốt rét nặng và biến chứng để thay thế cho từ SRAT. Hoặc ngược lại khi báo cáo về số trường hợp SRAT lại thống kê các trường hợp có một trong các tiêu chuẩn của sốt rét nặng và biến chứng dẫn đến sự thiếu thống nhất trong quan niệm.

Ở nước ta, việc sử dụng thuật ngữ sốt rét nặng và biến chứng với 2 mục tiêu:

Giúp cán bộ y tế nâng cao cảnh giác trong theo dõi và phát hiện những triệu chứng nặng của sốt rét.

Thống kê đầy đủ mọi biểu hiện nặng của sốt rét.

Tiêu chuẩn sốt rét nặng của WHO, 2013

Lâm sàng

Rối loạn ý thức

Mệt lả khiến bệnh nhân không thể ngồi, đứng, đi lại nếu không có người trợ giúp

Co giật > 2 lần /ngày

Thở sâu và suy thở do nhiễm toan hô hấp

OAP hoặc ARDS

Trụy tuần hoàn hoặc sốc HA max3-  5mmol/L

Creatinin máu >265μmol/L

XQ có hình ảnh OAP.

Cơ chế bệnh sinh của SRAT

Một hiện tượng cơ bản đã được khẳng định trong SRAT là sự vón kết các hồng cầu nhiễm KSTSR ở các mao mạch sâu của các nội tạng gây ra rối loạn vi tuần hoàn. Hậu quả của quá trình này làm thiếu oxy tổ chức và dẫn tới suy chức năng, thoái hoá và hoại tử tổ chức. Tuy vậy cơ chế nào dẫn tới sự vón kết hồng cầu ở các mao mạch lại là vấn đề phức tạp và cho tới nay vẫn chưa hiểu biết đầy đủ.

Giả thuyết về bệnh lý của màng hồng cầu hay giả thuyết tắc nghẽn cơ học. (Miller và CS, 1971; Lee và CS, 1982; Cranton và CS 1984)

Các tác giả trên cho rằng những hồng cầu nhiễm KST P.falciparum giảm khả năng biến dạng do màng hồng cầu dày ra và trở nên xơ cứng, méo mó. Do vậy, hồng cầu không thể luôn lách được qua các mao mạch và chúng vón lại gây tắc nghẽn. Hậu quả của sự tắc nghẽn mao mạch là gây thiếu oxy và cuối cùng gây thoái hoá và hoại tử tế bào.

Giả thuyết này không thể giải thích được tại sao sự tắc nghẽn này lại sảy ra ở cả mạch lớn. HC nhiễm P.vivax trương to hơn HC nhiễm P.falcifarum nhưng khả năng gây tắc nghẽn lại rất thấp.

Giả thuyết về bệnh lý của thành mạch (Maegraith và Fletcher ,1972)

Sự tắc mạch bởi các hồng cầu nhiễm KSTSR được các tác giả này giải thích là do tăng tính thấm thành mạch gây thoát huyết tương ra ngoài khoảng gian bào làm cho cô máu và tắc lại. Maegraith và Fletcher cho rằng thành mạch viêm → tăng tính thấm là do các độc tố và các chất trung gian hoá học của KSTSR tạo ra. Việc thoát dịch vào gian bào dẫn tới phù não và hậu quả cuối cùng là hôn mê do phù não.Như vậy hiện tượng phù tổ chức (phù não trong SRAT thể não) là hiện tượng bệnh lý hàng đầu cần quan tâm.

Ngày nay, nhờ tiến bộ vượt bậc của công nghệ chẩn đoán hình ảnh như CT não, MRI não, hình ảnh phù não, tăng áp lực nội sọ không thấy ở bệnh nhân SRAT thể não. Như vậy, giả thuyết bệnh lý thành mạch không thể chứng minh được hôn mê là do phù não.

Giả thuyết về kết dính tế bào (Citoadherence)

Các tác giả cho rằng hiện tượng HC bị kết vón trong lòng mạch là do có sự kết dính giữa hồng cầu nhiễm P.falciparum với tế bào nội mạc mạch máu và với hồng cầu chưa bị nhiễm.

Người ta tìm thấy những điểm dính (adhesion) trên màng hồng cầu tập trung chủ yếu ở các nụ nồi (Knob). Howard R.J và CS (1987) đã chứng minh bản chất của những điểm kết dính này được cấu tạo bởi các protein giàu Histidin (Histidin rich Protein -HRP) bao gồm: HRP1, HRP.2 và protein màng hồng cầu (erythrocyte membrane Protein - EMP) bao gồm EMP1, EMP.2. Ở tế bào nội mạc mao mạch, các tác giả đã tìm ra các các thụ cảm thể tương ứng với các điểm dính của màng hồng cầu. Muanza K (1996) đã tìm thấy 5 thụ cảm thể khác nhau: CD36 (CD= Cluster of Diffientiation), Thrombospondin, ICAM-1 (Intercellular adhesion molecule 1), VCAM-1 (Vascular Cellularr Adhesion Molecular 1), E.Selection.

Hiện tượng kết dính giữa những hồng cầu nhiễm KSTSR và hồng cầu không nhiễm là hiện tượng tạo hoa hồng (rosette). Năm 1992, Wahlgren M. đã tìm ra hai thành phần tham gia tạo hoa hồng có trên mặt các hồng cầu nhiễm gọi là rosettine có trọng lượng phân tử là 22 và 28kD. Ở bệnh nhân SRAT các tác giả đã nhận thấy không có kháng thể kháng rosettine nhưng ở các bệnh nhân sốt rét mới và tái phát lại có.

Giả thuyết về đáp ứng miễn dịch

Miễn dịch chống sốt rét bao gồm miễn dịch bẩm sinh và đáp ứng miễn dịch thu được.

Miễn dịch bẩm sinh có nhiệm vụ chính là tiêu diệt và ngăn cản sự xâm nhập của thoa trùng (sporozoite) vào gan; của các thể phân cách gan và hồng cầu (merozoite) vào hồng cầu. Thành phần chính thực hiện vai trò trên thuộc về các đại thực bào, tế bào NK, NKT, INF, IL2. Ngoài ra còn có sự tham gia của neutrophile, eosinophile...

Miễn dịch thu nhận bao gồm miễn dịch dịch thể và miễn dịch tế bào. Miễn dịch dịch dịch thể có vai trò thứ yếu trong cơ chế bảo vệ của cơ thể chống sốt rét. Các kháng thể đặc hiệu chống sốt rét bao gồm các phân tử IgA, IgG, IgM và không đặc hiệu là các phân tử IgD, IgE chỉ có vai trò yếu trong việc tiêu diệt và ngăn cản sự xâm nhập của thoa trùng, các merozoite vào hồng cầu; không có vai trò chống tái phát và tái nhiễm . Miễn dịch tế bào có vai trò quan trọng trong việc phá hủy hồng cầu nhiễm KST nhưng cũng không ngăn cản được sự tái phát và tái nhiễm. Sự hủy diệt hồng cầu nhiễm KST là nguyên nhân chính gây ra thiếu máu, rối loạn vi tuần hoàn và cuối cùng là thiếu oxy tổ chức. Thành phần chính tham gia đáp ứng miễn dịch tế bào là TCD4, TCD8, INF ᵟ/ɣ, TNF.

Rối loạn đáp ứng miễn dịch trong SRAT được cho là đáp ứng quá mức của hệ thống miễn dịch bẩm sinh với vai trò quan trọng của INF ; của hệ thống đáp ứng miễn dịch thu nhận với vai trò quan trọng của TCD4, INF, IL2. Kết quả làm hồng cầu nhiễm KST bị phá hủy, kết dính với nhau và với thành mạch gây ra hiện tắc nghẽn tắc vi tuần hoàn. Bằng chứng trên bệnh nhân SRAT và chuột gây SRAT thực nghiệm cho thấy: số lượng TCD4 tăng cao trong SRAT; ở chuột bị cắt bỏ tuyến ức hoặc dùng antiCD4 hoặc dùng cyclosporin A thì không gây được SRAT (Grau và CS, 1986; Hermsen, 1997).

Trong bệnh sinh của SRAT, các nhà khoa học còn thấy sự tham gia của các cytokines như : NPT (Neopterin), IL- 6 , IL- 10, IFN g. Nhiều công trình gần đây đã chứng minh rằng ở những bệnh nhân SRAT xét nghiệm thấy TNF tăng rất cao. Trên thực nghiệm các tác giả cũng thấy TNF gây ra một số biến chứng như trong SRAT như hạ đường máu, sốc, tăng dính kết tế bào. Ngược lại khi dùng anti-TNF hoặc petoxyphylline có thể ngăn ngừa SRAT xảy ra hoặc hạn chế tử vong ở những bệnh nhân SRAT (Perlmann P, 1997; Langhorn J,1992; Perri D,1995). Khi dùng các chất kháng hoặc ức chế các Cytokines trên cũng làm giảm nhẹ được bệnh cảnh của SRAT

Trong cơ chế bệnh sinh của SRAT, các nhà khoa học còn đề cập tới vai trò của các gốc tự do oxy (NO). Các nhà khoa học đã chứng minh được TNF, IFN và IL1 đã thúc đẩy tế bào đơn nhân tăng giải phóng NO. Năm 1996 Anstey N.M, cũng đã chứng minh NO tăng cao ở các bệnh nhân SRAT. Mức độ tăng của NO phù hợp với mức độ nặng của bệnh. Như vậy SRAT nhìn ở khía cạnh này cũng là một quá trình viêm.

Trên đây chỉ là một số giả thuyết về cơ chế bệnh sinh trong SRAT. Vấn đề này đang còn được nghiên cứu thêm.

*

Tế bào NK, NKT, Tð/ɣ sản sinh quá mức INFɣ

Trình diện KN phù hợp MHC I và MHCII bởi tế bào DC

Hoạt hóa dòng thác CD8, kích hoạt quá mức thụ thể hóa học CXCR3 bởi INFɣ

Nghẽn tắc mạch não gây ra bởi HC và các yếu tố kết dinh ICAM1…,CXCR3, TC

Sự xâm nhập vào não các tế bào CD4, NK,NKT

INFɣ kích hoạt quá mức tế bào nội mạch thực bào các thành phần của KST và trình diện KN phụ thuộc MHCI

Các sản phẩm của tế bào miễn dịch (chemokines) như IP10, MIG1

Sự kết hợp giữa các chemokine và yếu tố CXCR3 và các KN phụ thuộc CD8

Phá hủy tế bào nội mạch bởi TCD8 gây tổn thương tăng tính thấm thành mạch.

Phân loại SRAT

Theo Bùi Đại và CS (2003), SRAT được chia làm hai nhóm:

SRAT có hôn mê hay còn gọi là SRAT thể não. Thể này chiếm đa số (85%) bao gồm:

Thể não đơn thuần

Thể não kết hợp với tổn thương phủ tạng

Não + suy tuần hoàn/sốc

Não + suy thận cấp

Não + suy gan cấp

Não + suy hô hấp cấp (OAP hoặc ARDS)

...

SRAT không có hôn mê hay còn gọi là thể phủ tạng đơn thuần (15%)

Suy tuần hoàn cấp

Rối loạn tiêu hóa nặng (thể giống tả)

Suy gan cấp

Suy thận cấp

Phù phổi cấp hay suy hô hấp cấp tính tiến triển

Hội chứng bụng cấp

Rối loạn đông máu rải rác lòng mạch (DIC)

Sốt rét đái huyết cầu tố.

Lâm sàng và chẩn đoán SRAT

Lâm sàng và chẩn đoán SRAT thể não

Lâm sàng SRAT thể não đơn thuần

Hôn mê: Khoảng 80% trường hợp SRAT thể não hôn mê xảy ra từ từ sau một số ngày sốt rét cơn, hôn mê thường bắt đầu bằng trạng thái li bì hoặc kích thích vật vã → hôn mê nông → hôn mê sâu. Khoảng 20% trường hợp SRAT còn lại có hôn mê xảy ra đột ngột, bệnh nhân đang sinh hoạt bình thường đột nhiên ngã ra bất tỉnh và có thể có kèm theo cơn co giật kiểu động kinh. Một số ít trường hợp bệnh nhân vào hôn mê rồi mới sốt sau. Đại đa số các trường hợp hôn mê không kèm theo triệu chứng định khu. Thông thường nêú điều trị đúng bằng thuốc sốt rét thì hôn mê chỉ kéo dài 1-3 ngày, rất ít khi gặp hôn mê kéo dài > 6 ngày nếu như không có những biến chứng nhồi máu hoặc xuất huyết não. Quá trình hồi phục hôn mê có thể xuất hiện lại triệu chứng cuồng sảng, vật vã như trước khi vào hôn mê. Sau khi ra khỏi hôn mê bệnh nhân hồi phục hoàn toàn, rất ít khi để lại di chứng.

Cơn co giật kiểu động kinh

Có khoảng 20-30% trường hợp SRAT thể não có cơn co giật kiểu động kinh. Co giật thường xảy ra muộn khi bệnh nhân đã vào hôn mê sâu. Tuy nhiên ở những bệnh nhân hôn mê đột ngột thì co giật cũng có thể có ngay từ những giờ đầu, ngày đầu. Đa số các trường hợp là co giật toàn thân, kéo dài 1-2 phút hoặc ngắn hơn, thưa thì 2-3 cơn/ ngày hoặc mau 1-2 cơn/ giờ. Những trường hợp có cơn co giật mau thường kèm theo khó thở, tím tái và đe doạ ngạt, loại này cần phải hồi sức tích cực. Một số ít bệnh nhân SRAT thể não có co giật cục bộ kiểu Bravais-Jackson (thường giật bàn tay, bàn chân, cơ nhai, nhãn cầu).

Hội chứng thần kinh khu trú

Trong SRAT thể não ít khi có hội chứng thần kinh khu trú trừ triệu chứng rối loạn cơ vòng (đái, ỉa không tự chủ). Rối loạn cơ vòng gặp ở 60% bệnh nhân SRAT thể não, ở giai đoạn tiền hôn mê, rối loạn cơ vòng là đái dầm, nhưng khi hôn mê thực sự thì biểu hiện bằng bí đái. Tổn thương khư trú ở bệnh nhân SRAT thường do biến chứng như nhồi huyết hoặc xuất huyết não. Tuy vậy, một số trường hợp SRAT thể não đơn thuần khi khám các dấu hiệu tổn thương tháp (Babinski, Oppenheim, Gordon…) thấy dương tính cả hai bên do bó tháp bị kích thích.

Rối loạn tâm thần

Một số bệnh nhân SRAT thể não mà hôn mê xảy ra từ từ thì có thể có những biểu hiện rối loạn tâm thần trước khi vào hôn mê. Biểu hiện rối loạn tâm thần diễn ra đa dạng như : Trầm uất, mê sảng, thao cuồng đi lại, nói năng lung tung. Một số ít trường hợp rối loạn tâm thần lại xảy ra sau khi bệnh nhân thoát hôn mê. Tuy vậy những rối loạn này chỉ tồn tại trong vài ngày rồi trở về bình thường.

Triệu chứng khác

Sốt : ở bệnh nhân sốt rét sơ nhiễm là sốt cao liên tục ; ở bệnh nhân sốt rét tái phát là sốt cơn với biểu hiện chồng cơn, nối cơn kiểu M, W. Khoảng 10% bệnh nhâ SRAT không có sốt trước khi vào hôn mê.

Lách to : chỉ thấy ở bệnh nhân sốt rét tái phát.

Viêm màng não : hiêm gặp

Tổn thương đáy mắt : 15% bệnh nhân có xuất huyết võng mạc, hiếm thấy phù nề gai thị.

KSTSR : khoảng 10-15% bệnh nhân không phát hiện KSTST ở máu ngoại vi.

Lâm sàng SRAT thể não có tổn thương phủ tạng (xem ở phần 4.2 )

Tổn thương phủ tạng thường xuất hiện ở bệnh nhân SRAT thể não được can thiệp điều trị muộn. Tổn thương có thể chỉ sảy ra ở một phủ tạng hoặc nhiều phủ tạng. Những bệnh nhân SRAT thể não và tổn thương phủ tạng có tiên lượng xấu.

*

Sốt rét ác tính ở một số cơ địa đặc biệt

Sốt rét ác tính ở trẻ em

Tỉ lệ SRAT và tỉ lệ chuyển đổi (SRAT/SR) và tỉ lệ tử vong do SRAT ở trẻ em cao hơn người lớn.

Theo Giller 1991, Bùi Đại 2003. SRAT ở trẻ em thường có tiến triển nhanh và nặng (hôn mê nhanh và sâu; thường có cơn co giật động kinh; phù thân não gây rối loạn trung khu như sốt cao, rối loạn tuần hoàn, hô hấp, rối loạn thực vật; hay có hạ đường máu; toan chuyển hóa, hồi phục thường để lại di chứng), hiếm gặp tổn thương thận, OAP, vàng da, rối loạn đông máu rải rác nội mạch.

Sốt rét ác tính ở phụ nữ có thai

SRAT ở phụ nữ có thai thường tiến triển rất nặng, người bệnh hay bị hạ đường máu, OAP, bội nhiễm phổi, tiết niệu. Tỉ lệ sảy thai và đẻ non rất cao.

Chẩn đoán SRAT thể não

Hội chứng tiền ác tính

Hội chứng tiền ác tính bao gồm các triệu chứng có ý nghĩa dự báo SRAT thể não hay còn gọi là những triệu chứng đe doạ ác tính. Những triệu này thường có trước 1-2 ngày trước khi SRAT xảy ra.

Bùi Đại và cs (1995) đưa ra 10 dấu hiệu dự báo SRAT thể não được xếp theo thứ tự giá trị dự báo từ cao đến thấp là:

Sốt liên tục, giao động kiểu chữ W-M, chồng cơn (2-3 cơn trong 24 giờ) hoặc cơn kéo dài > 24 giờ.

Đôi lúc lú lấn hoặc mất định hướng thoáng qua

Mất ngủ trắng đêm 1-2 ngày

Mồ hôi vã thành giọt

Li bì hoặc kích thích (xao xuyến, vật vã hoặc bần thần chậm chạp)

Nhức đầu dữ dội

Đái dầm (tuy chưa hôn mê nhưng lãng quên)

Nôn thốc tháo

Mật độ KSTSR > 40.000/mm3

Ỉa lỏng toé nước

Triệu chứng 1,3,6 thuộc nhóm nhiễm trùng nhiễm độc; 2,5,7 thuộc nhóm triệu chứng ý thức; 4, 8, 10 thuộc nhóm triệu chứng thần kinh thực vật; 9 thuộc về KST.

Warrell D.A nhấn mạnh 4 dấu hiệu :

Sốt cao > 390C liên tục

Biến đổi tâm thần (kích thích hoặc ức chế)

KSTSR dày đặc ( > 2% hồng cầu bị nhiễm KSTSR)

Tổn thương phủ tạng, suy gan thận

Tiêu chuẩn BYT 2013

Rối loạn ý thức nhẹ, thoáng qua (li bì, cuồng sảng, vật vã ...).

Sốt cao liên tục.

Rối loạn tiêu hóa: nôn, tiêu chảy nhiều lần trong ngày, đau bụng cấp.

Đau đầu dữ dội.

Mật độ ký sinh trùng cao (P. falciparum ++++ hoặc ≥ 100.000 KST/μl máu). (6) Thiếu máu nặng: da xanh, niêm mạc nhợt.

Chẩn đoán xác định SRAT thể não

Có cơn sốt rét (kiểu W/M) và có xét nghiệm KSTSR (+) nhất là loại P.falciparum. Những trường hợp xét nghiệm KSTSR (-) có yếu tố dịch tễ liên quan chặt chẽ với sốt rét.

Hôn mê dù xuất hiện từ từ hay đột ngột. Hôn mê diễn biến có tính chất qui luật, thời gian hôn mê ngắn, trung bình 1-3 ngày, hiếm gặp > 6 ngày.

Xem thêm: 15 Bãi Biển Caribe Ở Đâu ? Có Bao Nhiêu Quốc Gia Thuộc Vùng Biển Caribe

Cơn co giật động kinh sảy ra trước khi vào hôn mê, hoặc trong khi hôn mê.

Rối loạn cơ vòng kiểu trug ương.

Hiếm gặp triệu chứng thần kinh khư trú

Tỉnh hôn mê không để lại di chứng.

Tiêu chuẩn 1 và 2 giúp chẩn đoán (+); tiêu chuẩn 1,3,4,5,6 giúp chẩn đoán phân biệt với hôn mê không phải SRAT.

Chú ý: để tránh bỏ sót SRAT thể não cần phải lưu ý mấy điểm sau đây:

Bệnh nhân hôn mê nhưng không tìm thấy KSTSR ở máu ngoại vi do xét nghiệm phụ thuộc vào dàn tiêu bản, nhuộm và kinh nghiệm soi. Mặt khác ở một số bệnh nhân SRAT thể não , KSTSR ở máu ngoại vi lại rất ít mà chủ yếu tập trung ở máu nội tạng, nên nhiều khi sau điều trị, bệnh nhân ra khỏi hôn mê rồi lúc đó xét nghiệm máu ngoại vi lại bắt gặp KSTSR.

Bệnh nhân hôn mê nhưng không có sốt: một số trường hợp SRAT thể não vào hôn mê đột ngột nhưng không có sốt, nhưng lại có một số triệu chứng đầu tiên không điển hình (ỉa lỏng, đau bụng, co giật...) làm sai định hướng chẩn đoán.

Bệnh nhân hôn mê nhưng không có yếu tố dịch tễ sốt rét do khi khai thác tiền sử người hộ tống không rõ bệnh nhân đã ở vùng SR lưu hành nên không khai báo.

Chẩn đoán phân biệt SRAT thể não

Những trường hợp hôn mê nhưng xét nghiệm không thấy KSTSR hoặc ở các tuyến không đủ điều kiện xét nghiệm tìm KSTSR thì cần phải chẩn đoán phân biệt với một số bệnh lý sau:

Với viêm não vi rút nhất là viêm não Nhật Bản B: Sốt không có cơn; hôn mê sảy ra đột ngột kèm triệu chứng khư trú và có hội chứng màng não, thường không có thiếu máu, có BC máu ngoại vi tăng, hôn mê kéo dài, bệnh nhân khỏi để lại nhiều di chứng.

Với sốt xuất huyết Dengue thể não: Bệnh nhân sống trong vùng đang có dịch Dengue, sốt không thành cơn, da sung huyết, có xuất huyết da và niêm mạc, TC giảm, Hematocrite tăng, HC không giảm, NS1(+), Mc ELISA (+).

Với xuất huyết não

Với một số hôn mê do các căn nguyên khác nhau: Hạ đường huyết, rối loạn nước điện giải...

Lâm sàng và chẩn đoán SRAT thể tổn thương phủ tạng đơn thuần

Thể sốc (thể suy tuần hoàn)

Có xét nghiệm KSTSR (+)

Sốt cơn hoặc T0 0C (thể giá lạnh)

HA max GT

AST, ALT tăng cao; De- Ritis >1.

Tỉ lệ Prothrombin, Albumin giảm thấp

Loại trừ vàng da, AST,ALT tăng do phối hợp viêm gan vi rút hoặc huyết tán.

Thể suy thận cấp

Có cơn sốt rét, có xét nghiệm KSTSR(+)

Suy thận thực thể (Ure >8mmol/L, Creatinin >265μmol/L, Na+ niệu >40mmol/L, Creatinin niêu/máu 15G/L, KSTSR >106/ml (thể trophozoite).

Theo White và CS, 1985: SRAT có tiên lượng xấu khi: Mật độ KSTSR >5% HC nhiễm; số lượng KST > 250.000/mm3 máu, xuất hiện nhiều thể phân liệt ở máu ngoại vi, Hb12G/L, glucose 21,5mmol/L, creatinin > 265μmol/L, AST, ALT > 3ULN, Lactat DNT >6mmol/L, antithrombin III giảm Nguyên tắc chung điều trị SRAT thể não

Phát hiện sớm và cấp cứu khẩn trương ngay tại tuyến cơ sở. Khi có những triệu chứng dự báo SRAT (tiền ác tính) bệnh nhân phải dược cấp cứu, điều trị như SRAT thực sự.

Điều trị đặc hiệu theo đúng phác đồ: Cần sử dụng các thuốc tác dụng nhanh, tốt nhất là dùng đường tiêm đặc biệt là tiêm tĩnh mạch. Chú ý đúng liều lượng và khoảng cách giữa hai lần cho thuốc để duy trì nồng độ thuốc đủ diệt KST trong máu liên tục.

Hết sức coi trọng việc chăm sóc, theo dõi và chế độ dinh dưỡng cho bệnh nhân SRAT ngay từ đầu.

Điều trị cụ thểĐiều trị đặc hiệu

Dùng một trong các loại thuốc và phác đồ sau đây xếp theo thứ tự ưu tiên:

Artesunat

Thuốc đóng lọ bột 60mg hoà kèm ống dung môi 0,6 ml Natri bicarbonat 5%. Nếu tiêm bắp thịt chỉ cần hòa tan trong 0,6 ml dung môi. Nếu tiêm tĩnh mạch: hoà thêm 5,4 ml Natri clorua đẳng trương 9 0/00 hoặc 6 ml glucoza 5% cho đủ 6ml, tiêm tĩnh mạch chậm 2-3 phút.

Liều dùng: Ngày đầu, liều giờ đầu 2,4mg/kg thể trọng, tiêm nhắc lại liều tương tự sau 12 h. Từ ngày thứ 2 trở đi cho đến khi tỉnh, mỗi ngày 1 liều 2,4mg/kg thể trọng. Sau khi bệnh nhân tỉnh chuyển thuốc uống CV Artecan hoặc Arterakin 3 ngày.

Artemether

Thuốc đóng lọ dạng dung dịch dầu, hàm lượng 100mg, chỉ tiêm bắp thịt.

Liều dùng: Ngày đầu tiêm 2 ống cách nhau mỗi 12 giờ. Từ ngày sau mỗi ngày 1 ống, dùng đến khi tỉnh. Sau khi bệnh nhân tỉnh, tiếp tục sử dụng CV Artecan hoặc Arterakin 3 ngày.

Quinin dichlohydrat

Thuốc đóng ống dung dịch dầu, hàm lượng 0,5g.

Liều dùng : tiêm hoặc truyền tĩnh mạch với liều 20 mg/kg cho 8 giờ đầu, sau đó 10 mg/kg cho mỗi 8 giờ tiếp theo cho đến khi tỉnh. Nếu truyền tĩnh mạch pha với 250 ml glucose 5% hoặc NaCL 0,9% truyền tĩnh mạch ; nếu tiêm tĩnh mạch pha trong dung dịch glucose 10% đủ 10ml. Sau khi bệnh nhân tỉnh dùng phác đồ CV Artecan hoặc Arterakin 3 ngày, hoặc Quinnin sulfat + Doxcyxyclin 7 ngày.

Quinin chlohydrat

Ống 0,5g tiêm bắp thịt, liều lượng và thời gian giống như quinin dichlohydrat.

Arterakin, CV Artecan (dihydroartemisinin (40mg) – piperaqiun (320mg))

*

Quinin sulphat (250mg)

Liều Quinin tính theo cân nặng: 30 mg/kg/24 giờ (chia đều 3 lần mỗi ngày) điều trị 7 ngày.

Liều tính theo nhóm tuổi (nếu không có cân) như sau:

*

Doxycyclin 100mg

Liều lượng tính theo cân nặng: 3mg/kg/ngày uống 1 lần x 7 ngày

Liều tính theo nhóm tuổi nếu không có cân như sau:

*

Điều trị sốt rét ác tính ở phụ nữ có thai trong 3 tháng đầu: dùng Quinin dihydrochloride + Clindamycin 600mg/ngày.

Điều trị sốt rét ác tính ở phụ nữ có thai trên 3 tháng: dùng Artesunat tiêm như với người bệnh sốt rét ác tính, khi tỉnh có thể chuyển sang uống Dihydroartemisinin -Piperaquin phosphat (3 ngày)

Chú ý:

Phụ nữ có thai hay bị hạ đường huyết, nhất là khi điều trị Quinin, nên truyền Glucose 10% và theo dõi Glucose máu.

Khi bị sảy thai hoặc đẻ non cần phải điều trị chống nhiễm khuẩn tử cung.

Điều trị triệu chứng và biến chứng

Hạ sốt

Chườm mát.

Thuốc hạ nhiệt: Nếu nhiệt độ ≥ 38°5C với trẻ em hoặc ≥ 39°C với người lớn. Thuốc hạ nhiệt chỉ dùng Paracetamol 10 mg/kg/lần với trẻ em, không quá 4 lần trong 24 giờ.

Cắt cơn co giật: thuốc dùng theo thứ tự ưu tiên:

Diazepam: liều 0,1 - 0,2 mg/kg tiêm tĩnh mạch chậm . Tiêm nhắc lại liều trên nếu còn cơn co giật, thận trọng khi dùng cho trẻ em dưới 1 tuổi.

Phenobacbital (15 mg/kg sau đó duy trì liều 5 mg/kg/ngày trong 48 giờ). Khi sử dụng phenobacbital phải theo dõi sát tình trạng nhịp thở của người bệnh và SpO2.

Xử trí sốc

Duy trì áp lực tĩnh mạch trung tâm không quá 6,5 cm H2O ở người bệnh không có suy hô hấp cấp và không quá 5,0 cm H2O ở người bệnh có hội chứng suy hô hấp cấp. Nếu huyết áp vẫn không cải thiện cần sử dụng thêm các thuốc vận mạch như Noradrenalin, hoặc Dopamin. Nếu huyết áp vẫn không lên sau khi dùng Noradrenalin liều 3mg/giờ thì phối hợp thêm với Adrenalin duy trì huyết áp tâm thu > 90 mmHg.

Với trẻ em có sốc, xử trí như trên (chú ý liều lượng cho thích hợp và bảo đảm huyết áp tâm thu theo các lứa tuổi như sau: Huyết áp tối đa > 80 mmHg trẻ em trên 10 tuổi, > 70 mmHg ở trẻ em 1 tháng đến 10 tuổi và > 60 mmHg ở trẻ sơ sinh).

Sử dụng thêm kháng sinh phổ rộng để phòng nhiễm khuẩn và nên cấy máu trước khi dùng kháng sinh.

Xử trí suy hô hấp:

Đặt canule miệng họng, hút đờm rãi miệng, họng, nằm đầu cao 30°- 45°, đặt ống thông dạ dày để cho ăn, thở oxy 4-6 lít/phút duy trì SpO2 > 92%.

Nếu Glasgow 2 50%, PEEP 5 cm nước.

Nếu tổn thương phổi nặng; tỉ lệ P/F 3-  90 mmHg, nước tiểu 500 μmol/L, kali máu > 6 mmol/L, pH 5 mmol/L.

Khoảng cách lọc: Lọc máu hàng ngày hay cách ngày phụ thuộc mức độ thừa dịch, tình trạng của người bệnh.

Xử trí thiếu máu do huyết tán hoặc xuất huyết:

Truyền khối hồng cầu khi Hematocrit 10 mmol/l thì truyền insulin tĩnh mạch liên tục liều thấp 1-2 đơn vị /giờ (duy trì đường huyết khoảng 8-10 mmol/l).

Xử trí đái huyết cầu tố:

Truyền Natri clorua 0,9% và các dịch khác duy trì lượng nước tiểu ≥ 2500 ml/24 giờ, 10-12 ml/kg/24 giờ với trẻ em.

Truyền khối hồng cầu khi hematocrit 3- 2, nước tiểu, ý thức, nhịp thở 1 giờ /lần nếu người bệnh có tụt huyết áp, đo nhiệt độ 3 giờ/ lần.

Mạch, huyết áp, nhịp thở, nước tiểu, ý thức 3 giờ/lần nếu người bệnh ổn định.

Dinh dưỡng: Chế độ ăn đảm bảo đủ dinh dưỡng (khoảng 1500 - 2000 calo/ngày). Cho người bệnh ăn lỏng qua ống thông dạ dày nhiều bữa nhỏ hoặc nhỏ giọt liên tục nếu người bệnh hôn mê. Nếu người bệnh nôn nhiều, không thể ăn qua đường tiêu hóa thì nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch.

Tiêu chuẩn ra viện

Bệnh nhân hoàn toàn tỉnh táo, hết sốt, hết KSTSR (ít nhất 2 lần âm tính)

Hồng cầu > 3,5 triệu/mm3 máu, bạch cầu công thức bạch cầu bình thường.

Các chỉ số : Mạch, huyết áp, thở, đại tiểu tiện bình thường.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bộ môn Truyền nhiễm HVQY (2008). Sốt rét ác tính. Bệnh học Truyền nhiễm và Nhiệt đới. NXBYH.

Bùi Đại (2003). Sốt rét ác tính ở Việt Nam. NXBYH.

WHO (2010). Guidelines for the treatement of malaria 2nd edition. ISBN 978 92 4 154792 .

Douglas J. Perkins, Tom Were, Gregory C. Davenport, Prakasha Kempaiah, James B. Hittner, John Michael Ong"echa (2011). Severe Malarial Anemia: Innate Immunity and Pathogenesis. Int J Biol Sci 2011;7(9):1427-1442. doi:10.7150/ijbs.7.1427.