Giá dịch vụ y tế theo thông tư 04

Phương pháp thanh toán túi tiền KCB BHYT theo định suất

Mới đây, bộ Y tế phát hành Thông bốn 04/2021/TT-BYT trả lời thanh toán ngân sách chi tiêu khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo định suất.

Bạn đang xem: Giá dịch vụ y tế theo thông tư 04


MỤC LỤC VĂN BẢN
*

BỘ Y TẾ -------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT phái mạnh Độc lập - tự do thoải mái - hạnh phúc ---------------

Số: 04/2021/TT-BYT

Hà Nội, ngày 29 tháng 04 năm 2021

THÔNG TƯ

HƯỚNG DẪNTHANH TOÁN chi PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ THEO ĐỊNH SUẤT

Căn cứ lao lý bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 ngày 14 tháng 11 năm2008 đã được sửa đổi, bổ sung cập nhật theo phép tắc số 46/2014/QH13 ngày 13 tháng 6 năm2014;

Căn cứ Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17 mon 10 năm2018 của chính phủ nước nhà quy định cụ thể và hướng dẫn giải pháp thi hành một số điềucủa nguyên lý bảo hiểm y tế;

Căn cứ Nghị định số 75/2017/NĐ-CP ngày đôi mươi tháng 6 năm 2017 củaChính phủ luật chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức tổ chức của bộ Y tế;

Theo đề xuất của Vụ trưởng Vụ kế hoạch - Tài chính,

Bộ trưởng bộ Y tế ban hành Thông bốn hướng dẫn giao dịch thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo định suất.

Chương I

NHỮNG QUY ĐỊNH CHUNG

Điều 1. Phạm vi kiểm soát và điều chỉnh và phạmvi áp dụng

1. Thông tứ này chính sách về:

a) xác định quỹ định suất;

b) Giao, tạm thời ứng, quyết toán quỹ định suất;

c) Chỉ số thống kê giám sát thực hiện định suất.

2. Thông tư này sẽ không áp dụng đối với cơ sở khám bệnh, chữabệnh (sau trên đây viết tắt là cơ sở) mới ký đúng theo đồng khám bệnh, chữa bệnh dịch bảo hiểmy tế trong năm kia liền kề.

Điều 2. Giải thích từ ngữ

1.Quỹ định suất là số tiền được khẳng định trước, giao cho các đại lý khám bệnh,chữa bệnh bảo hiểm y tế đểkhám bệnh, chữa dịch ngoại trú cho người bệnh gồm thẻ bảo hiểm y tế vào phạmvi định suất, trong khoảng thời gian nhất định.

2.Nhóm tuổi những đốitượng tham gia bảo đảm y tế pháp luật tại Thông bốn này được tạo thành 6 nhómtính theo năm sinh như sau:

a) nhóm 1: từ 0 tuổi mang lại 6 tuổi;

b) đội 2: trường đoản cú 7 tuổi cho 18 tuổi;

c) team 3: trường đoản cú 19 tuổi mang đến 24 tuổi;

d) nhóm 4: trường đoản cú 25 tuổi đến 49 tuổi;

đ) team 5: tự 50 tuổi cho 59 tuổi;

e) nhóm 6: từ 60 tuổi trở lên.

3. Thẻ quy đổi là thẻ bảo đảm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầuđược quy đổi đủ thời hạn giao quỹ cùng theo chiphí của từng đội tuổi vào phạm vi định suất pháp luật tại khoản 2 Điều này.

4. Thẻ tương đương là thẻ bảo hiểm y tế mong muốn sử dụng nguồn lực như nhaucho một lần xét nghiệm bệnh, chữa dịch trong phạm vi định suất, số thẻ tương tự củamột các đại lý là tổng cộng lượt khám bệnh, chữa dịch ngoại trú vào phạm vi định suấtcủa fan bệnh tham gia bảo đảm y tế cho khám bệnh, chữa bệnh thuở đầu và đatuyến mang đến tại cơ sở đã được điều chỉnh ngân sách theo team tuổi cùng số thẻ quy đổi của cơ sở.

5. Suất tổn phí cơ bạn dạng là khoản tởm phí dùng để làm thanh toán cho 1 thẻ tươngđương, được vận dụng trên phạm vi toàn quốc hoặc toàn tỉnh, tp trực thuộctrung ương (sau trên đây viết tắt là tỉnh).

6. Hệ số giao quỹ làhệ số cần sử dụng để điều chỉnh quỹ định suất tỉnh giấc (sauđây viết tắt là ktỉnh) hoặc quỹ định suất cửa hàng (sau đây viết tắt làkcơ sở).

7. Chi phí kết dư là số chi phí chênh lệch to hơn giữa quỹ định suất được quyếttoán so với tổng số bỏ ra khám bệnh, chữa dịch bảo hiểmy tế nước ngoài trú trong phạm vi định suất đã triển khai của đại lý khi xong xuôi thờigian giao quỹ.

8. Giá thành tăng hoặc bớt do những yếu tố chính sách thay đổi là số tiền được xem riêng cho từngcơ sở khi triển khai quyết toán chi phí khám bệnh, chữa trị bệnh bảo đảm y tế ngoạitrú của năm giao quỹ dựa vào các thay đổi có ảnh hưởng tác động đến giá cả khám bệnh,chữa bệnh bảo hiểm y tế của các văn phiên bản quy phi pháp luật.

Điều 3. Phạm vi định suất

1. Phạm vi định suất đối với cơ sở từtuyến thị trấn trở xuống là toàn bộ chi tiêu khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú trongphạm vi thừa hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế, trừ ngôi trường hợp lý lẽ tạikhoản 3 Điều này.

2. Phạm vi định suất đối với cơ sở đường tỉnh, đường trungương: áp dụng với cả cơ sở tất cả thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữabệnh ban sơ và toàn bộ ngân sách khám bệnh, chữa dịch ngoại trú vào phạm vi địnhsuất của bạn bệnh đk khám bệnh, chữa trị bệnh thuở đầu phát sinh tại cơ sở,trừ trường hợp luật pháp tại khoản 3 Điều này.

Xem thêm: Hướng Dẫn Cách Tăng Follow Facebook An Toàn 02/2022, Phần Mềm Auto Tăng Follow Facebook Miễn Phí

3. Phạm vi định suất không bao gồm các giá cả khám bệnh, chữabệnh của đối tượng, bệnh, nhóm bệnh dịch sau đây:

a) giá cả của các đối tượng có mã thẻ quân nhân (QN), cơ yếu(CY), công an (CA);

b) giá thành vận chuyển tín đồ bệnh gồm thẻ bảo hiểm y tế;

c) Toàn bộ ngân sách chi tiêu của lần đi khám bệnh, chữa bệnh bảo đảm y tếcó sử dụng dịch vụ kỹ thuật thận tự tạo chu kỳ hoặc dịch vụ thương mại kỹ thuật lọc màngbụng hoặc dịch lọc màng bụng;

d) Toàn bộ túi tiền của lần khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tếcó sử dụng thuốc chống ung thư hoặc thương mại & dịch vụ can thiệp điều trị các bệnh ung thư đốivới fan bệnh được chẩn đoán bệnhung thư gồm các mã tự C00đến C97 và các mã từ bỏ D00 đến D09 thuộc bộ mã Phân nhiều loại bệnh quốc tế lần thứ X(sau đây viết tắt là ICD-10);

đ) Toàn bộ giá thành của lần khám bệnh, trị bệnh bảo đảm y tếcó áp dụng thuốc khám chữa Hemophilia hoặc huyết hoặc chế phẩm của máu so với ngườibệnh được chẩn đoán bệnh Hemophilia gồm các mãD66, D67, D68 thuộc bộ mã ICD-10;

e) Toàn bộ túi tiền của lần đi khám bệnh, chữa trị bệnh bảo hiểm y tếcó sử dụng thuốc chống thải ghép đối với người bệnh dịch ghép tạng;

g) Toàn bộ túi tiền của lần thăm khám bệnh, trị bệnh bảo hiểm y tếcó thực hiện thuốc chữa bệnh viêm gan C của tín đồ bệnh mắc bệnh viêm gan C;

h) Toàn bộ giá thành của lần khám bệnh, chữa trị bệnh bảo đảm y tếcó thực hiện thuốc chống HIV hoặc thương mại & dịch vụ xét nghiệm thiết lập lượng HIV của người bệnhcó thẻ bảo đảm y tế được chẩnđoán bệnh dịch HIV.

Chương II

XÁC ĐỊNH QUỸ ĐỊNH SUẤT

Điều 4. Quỹ định suất toàn quốc

1. Quỹ định suất đất nước hình chữ s (sau trên đây viết tắt là QUY_ĐStq)của năm giao quỹ được tính theo phương pháp như sau:

QUY_ĐStq

=

Tổng quỹ định suất toàn quốc năm trước liền kề được quyết toán

+

Số chi phí chênh lệch vày tăng hoặc giảm thẻ quy thay đổi giữa năm giao quỹ với năm ngoái liền kề

+

Chi giá tiền tăng hoặc giảm do những yếu tố chính sách thay đổi

Trong đó:

a) Tổng quỹ định suất toàn quốc năm ngoái liền kề được quyếttoán là tổng cộng tiền nằm trong phạm vi quỹ định suất năm ngoái liền kề của từng cơsở được quyết toán theo pháp luật của Thông tư này;

b) Số tiền chênh lệch bởi tăng hoặc giảm thẻ quy đổi giữa năm giao quỹ với năm kia liềnkề được xem theo bí quyết như sau:

Số chi phí chênh lệch bởi tăng hoặc bớt thẻ quy đổi giữa năm giao quỹ với thời gian trước liền kề

=

T_TTĐS việt nam của năm trước liền kề

x

Chênh lệch số thẻ quy đổi năm giao quỹ tăng hoặc giảm so với năm trước liền kề

Số thẻ quy đổi đất nước hình chữ s của thời gian trước liền kề

Trong đó:

- T_TTĐStoàn quốc = Tổng cộng tiền thanh quyết toán mang đến địnhsuất (sau phía trên viết tắt là T_TTĐS)của toàn cục các thức giấc trong toàn quốc;

- T_TTĐStỉnh = tổng cộng T_TTĐS của toàn bộcác cơ sở tiến hành khám bệnh, chữa bệnh dịch theo định suất của tỉnh;

- T_TTĐS các đại lý = (Quỹ định suất năm của đại lý được quyếttoán theo lý lẽ tại Điều 11 Thông tứ này) + (Số chi phí tăng hoặc sút do các yếutố thiết yếu sách biến đổi được nguyên lý tại khoản 8 Điều 2 Thông tứ này).

2. Số thẻ quy đổi toàn quốc, hệ số quy đổi thẻ toàn quốc

a) Số thẻ quy đổi toàn quốc bằng tổng số thẻ quy thay đổi của cáctỉnh;

b) Số thẻ quy thay đổi năm giao quỹ của tỉnh giấc (sau đây viết tắt làThe QĐtỉnh) = tổng cộng <(Số thẻ đăng ký khámbệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế lúc đầu theo đội tuổi của tỉnh của năm giao quỹ được tính từ ngày 01 tháng01 mang lại ngày 31 tháng 12 của năm giao quỹ) x (Hệ số quy thay đổi thẻ nước ta theonhóm tuổi đó của năm giao quỹ)>.

*

Trong đó:

- i là đội tuổithứ i, trong số đó i có giá trị từ 1 đến 6 tương xứng với 6 team tuổi theo luật tại khoản 2 Điều 2 Thôngtư này;

- The ĐKBĐ năm giao quỹtỉnhi là thẻ đk khámbệnh, chữa trị bệnh bảo hiểm y tếban đầu của tập thể nhóm tuổi máy i năm giao quỹ định suất tỉnh đang tính đủ thời hạn mộtnăm;

- HSQĐTtqi là thông số quy đổi thẻ đất nước hình chữ s theo đội tuổi lắp thêm i của năm giao quỹ được tính theo công thức nhưsau:

HSQĐTtqi

=

Chi phí trung bình trên một thẻ bảo đảm y tế nước ta nhóm tuổi i của thời gian trước liền kề

Chi phí bình quân trên một thẻ bảo hiểm y tế cả nước của năm trước liền kề

Trong đó:

Chi phí bình quân trên một thẻ bảo đảm y tế vn nhóm tuổi i của năm trước liền kề

=

T_BHTT để giao dịch thanh toán cho đội tuổi i vn của thời gian trước liền kề

Tổng số thẻ bảo đảm y tế đội tuổi i cả nước của năm ngoái liền kề sẽ tính đủ thời hạn một năm

Chi phí bình quân trên một thẻ bảo hiểm y tế nước ta của năm kia liền kề

=

T_BHTT nhằm thanh toán cho những nhóm tuổi nước ta của thời gian trước liền kề

Tổng số thẻ bảo hiểm y tế toàn nước của năm ngoái liền kề đang tính đủ thời hạn một năm

Trong đó:

- T_BHTTtoàn quốc = Tổng cộng chi tiêu khám bệnh, chữa trị bệnh bảo hiểm y tế được thanh quyếttoán (sau đây viết tắt là T_BHTT) của những tỉnh trong toàn quốc;

- T_BHTTtỉnh = tổng cộng T_BHTT của toàn bộcác cơ sở triển khai khám bệnh, chữa bệnh theo định suất của tỉnh;

- T_BHTTcơ sở = Số tiền được xác minh theo biên phiên bản giám định thanh toán túi tiền khám bệnh,chữa bệnh bảo đảm y tế thuộc phạm vi quỹ bảo đảm y tế của cơ quan bảo đảm xãhội tỉnh.

Điều 5. Suất phí tổn cơ phiên bản toàn quốc

1. Suất mức giá cơ phiên bản toàn quốc của năm giao quỹ (sau phía trên viếttắt là SPCBtq) được tính theo cách làm như sau:


SPCBtq

=

QUY_ĐStq

The TĐtq


Trong đó:

a) QUY_ĐStqthực hiện nay theo lý lẽ tại khoản 1 Điều 4 Thông tư này;

b) The TĐtq là số thẻ tương đương toàn quốc củanăm giao quỹ bởi tổng số thẻ tương đương của tất cả các tỉnh giấc năm giao quỹ.

2. Số thẻ tương tự năm giao quỹ của thức giấc = (Số thẻ tươngđương nội thức giấc năm giao quỹ của tỉnh) + (Số thẻ tương tự đa tuyến mang đến ngoạitỉnh của năm giao quỹ của tỉnh).

a) Số thẻ tương đương nội thức giấc năm giao quỹ của tỉnh bởi tổng số thẻ tương đương nội thức giấc theo6 nhóm tuổi được biện pháp tại khoản 2 Điều 2Thông tư này năm giao quỹ của tỉnh đó. Số thẻ tương đương nội tỉnh của năm giaoquỹ đội tuổi i của thức giấc (sau trên đây viết tắt là TheTĐ nội tỉnh đội i năm giao quỹ) được xem theo công thức như sau:

The TĐ nội tỉnh nhóm i năm giao quỹ

=

Số lượt nội tỉnh nhóm itỉnh ntlk

x

The QĐ team itỉnh năm giao quỹ

x

Hệ số quy thay đổi lượt nhóm itoàn quốc năm giao quỹ

The QĐ team itỉnh ntlk

Trong đó:

- Số lượt nội tỉnh team itỉnh ntlk là số lượt của người bệnh nhóm tuổi i có thẻ bảo đảm y tế đăng ký khámbệnh, trị bệnh bảo đảm y tế ban sơ tại tỉnh giấc (không bao hàm thẻ bảo hiểm y tếdo tỉnh khác phát hành) đi kiểm tra sức khỏe bệnh, chữa căn bệnh tại những cơ sở trên địa phận củatỉnh của năm ngoái liền kề;

- The QĐ đội itỉnh ntlk là số thẻ quy đổi team tuổi i củanăm trước cạnh bên của tỉnh;

- The QĐ nhóm itỉnh năm giao quỹ là số thẻ quy đổi nhóm tuổi i của năm giao quỹ của tỉnh;

- hệ số quy thay đổi lượt đội itoàn quốc năm giao quỹ là thông số quy đổi lượt nhóm tuổi i đất nước hình chữ s của năm giao quỹ.

b) Số thẻ tương tự đa tuyến mang lại ngoại thức giấc của tỉnh giấc bằngtổng số thẻ tương tự đa tuyến mang lại của 6 nhóm tuổi theo khí cụ tại khoản 2 Điều2 Thông tứ này.

Số thẻ tương đương đa tuyến đến nhóm tuổi i của tỉnh năm giao quỹ

=

Số lượt thăm khám bệnh, chữa dịch bảo hiểm y tế nước ngoài trú nhiều tuyến đến nhóm tuổi i của tỉnh năm trước liền kề

x

Hệ số quy đổi lượt toàn quốc nhóm tuổi i của năm giao quỹ

c) thông số quy thay đổi lượt toàn nước theo nhóm tuổi i (sau trên đây viếttắt là HSQĐLtqi) của năm giao quỹ được xem theo cách làm như sau:

HSQĐLtqi

=

Chi phí bình quân trên một lượt nhóm tuổi i của đất nước hình chữ s của năm trước liền kề

Chi phí trung bình trên một lượt khám bệnh chữa bệnh của việt nam của năm kia liền kề

Trong đó:

Chi phí bình quân trên một lượt nhóm tuổi i của nước ta của năm kia liền kề

=

T_BHTT để giao dịch thanh toán cho nhóm tuổi i của năm ngoái liền kề của toàn quốc

Tổng lượt đi khám bệnh, chữa căn bệnh nhóm tuổi i của vn của năm kia liền kề

Chi phí trung bình trên một lượt khám bệnh của toàn quốc năm ngoái liền kề

=

T_BHTT để thanh toán cho 6 nhóm tuổi của toàn quốc thời gian trước liền kề

Tổng số lượt đi khám bệnh, chữa dịch của toàn bộ các nhóm tuổi của đất nước hình chữ s của thời gian trước liền kề

Điều 6. Quỹ định suất tỉnh

1. Quỹ định suất tỉnh giấc của năm giao quỹ (sau phía trên viết tắt là QUY_ĐStỉnh) được xem theocông thức như sau:

QUY_ĐStỉnh

=

SPCBtq

x

Số thẻ tương tự của năm giao quỹ của tỉnh

x

k1tỉnh

x

k2đctqtq

x

k3tỉnh

Trong đó:

a) SPCBtq triển khai theo mức sử dụng tại khoản 1 Điều5 Thông bốn này;

b) Số thẻ tương tự năm giao quỹ của tỉnh tiến hành theoquy định trên khoản 2 Điều 5 Thông tư này;

c) k1tỉnh là thông số điều chỉnh ngân sách chi tiêu của tỉnhtheo ngân sách chi tiêu bình quân tầm thường toàn quốc và bảo đảm quỹ định suất lâm thời tính của tỉnhtheo thông số k = k1 (chưa bao gồmhệ số k2) không vượt vượt 110% (một trăm mười phần trăm) hoặc bé dại hơn 90% (chín mươi phần trăm) khi gồm cùng một vài lượng thẻquy đổi tương đồng của tỉnh, k1tỉnh được tính theo phương pháp như sau:

k1tỉnh

=

TLHS x CPBQ thẻ TĐtỉnh ntlk + (1-TLHS) x CPBQ thẻ TĐtq ntlk

CPBQ thẻ TĐtq ntlk

Trong đó:

- TLHS là phần trăm áp dụng hệ số giá thành thực hiện tại theo lộtrình lý lẽ tại khoản 2 Điều 15 Thông tứ này.

- CPBQ thẻ TĐtỉnh ntlk là giá cả bình quân bên trên một thẻtương đương của thời gian trước liền kề của tỉnh được xem theo cách làm như sau:

CPBQ thẻ TĐtỉnh ntlk

=

T_TTĐS tỉnh năm trước liền kề

Số thẻ tương tự của năm trước liền kề của tỉnh

- CPBQ thẻ TĐtỉnh ntlk là giá cả bìnhquân trên một thẻ tương tự của cả nước của năm ngoái liền kề được tínhtheo công thức như sau:

CPBQ thẻ TĐtq ntlk

=

T_TTĐS toàn nước năm trước liền kề

Số thẻ tương tự năm trước liền kề của toàn quốc

d) k2đctqtq là hệ số kiểm soát và điều chỉnh để tổng quỹ định suất giao cho các tỉnh củatoàn quốc bằng tổng quỹ định suất toàn quốc được tính theo công thức như sau:

*

Trong đó:

- n là số lượng các tỉnh triển khai giao quỹ xét nghiệm bệnh, chữabệnh theo định suất;

- QUY_ĐStq tiến hành theo công cụ tại khoản 1 Điều4 Thông bốn này;

- QUY ĐStỉnh tt là quỹ định suất trợ thì tính của tỉnhđược tính theo thông số k1 vàđã điều chỉnh bảo vệ không vượt vượt 110% (một trăm mười phần trăm) hoặc khôngnhỏ rộng 90% (chín mươi phần trăm) so với T_TTĐS thức giấc của thời gian trước liền kề trên cùng một lượng thẻ quyđổi đồng nhất (chưa bao hàm hệ số k2) của tỉnh;

- j là số sản phẩm tự tỉnh thứ j, trong những số ấy j có mức giá trị từ một đếnn tương ứng với số lượng các tỉnh triển khai giao quỹ xét nghiệm bệnh, chữa căn bệnh theođịnh suất.

đ) k3tỉnh là hệ số điều chỉnh khác của tỉnh, k3tỉnháp dụng bằng một trong những năm trước tiên thực hiện. Các năm tiếp theo sau do bộ trưởng BộY tế quy định. Ngôi trường hợp không tồn tại quy định thì k3tỉnh áp dụng bằng1.

2. Quỹ định suất tỉnh chưa bao gồm chi tổn phí tăng hoặc bớt do các yếu tố chínhsách thế đổi. Bài toán xác định túi tiền tăng hoặc giảmdo những yếu tố chủ yếu sách chuyển đổi thực hiện tại theo thông tin của bộ Y tế. Trườnghợp không tồn tại thông báo của bộ Y tế, giá cả tăng bớt do những yếu tố bao gồm sáchthay đổi được xem bằng không.

3. Quỹ định suất của tỉnh đã được phân bổ hết cho các cơ sởtrong năm giao quỹ.

Điều 7. Suất tầm giá cơ phiên bản tỉnh

1. Suất tầm giá cơ bản tỉnh của năm giao quỹ (sau trên đây viết tắtlà SPCBtỉnh) được xem theo cách làm như sau: